Estimation des pertes de bénéfices des assureurs dues à la surconsommation et à la fraude en assurance maladie

La fraude organisée et la surconsommation induite par le risque moral ne sont pas deux variantes d’un même problème : ce sont deux mécanismes distincts, qui pèsent chacun lourdement sur les comptes des assureurs santé. Faute de données consolidées à l’échelle africaine, les chiffres les plus complets et audités publiquement restent ceux du système français — ils donnent malgré tout un ordre de grandeur utile du risque, et une bonne indication de ce que la vérification à l’acte peut faire gagner.

La fraude organisée : des centaines de millions d’euros, chaque année

En France, la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) a annoncé en 2023 un préjudice détecté et stoppé de 466 millions d’euros — en hausse de 50 % sur un an. Sur les 27 000 dossiers frauduleux traités, ceux impliquant des professionnels de santé ne représentent qu’un quart des cas, mais concentrent environ 71 % du préjudice financier.

La répartition par acteur, telle que rapportée par la CNAM, donne une idée de la diversité des points de fuite : fausses facturations en pharmacie, centres de santé facturant des actes fictifs, ou encore soins à domicile jamais réalisés. Et ces montants ne couvrent que la fraude détectée — les experts du secteur estiment qu’elle ne représente qu’une fraction du total réel.

La surconsommation : un phénomène plus diffus, mais tout aussi coûteux

À côté de la fraude organisée, un second mécanisme pèse sur les dépenses de santé assurées : la surconsommation induite par une couverture généreuse. Les études économiques sur le risque moral en assurance maladie estiment que ce phénomène peut représenter entre 8 % et 28 % des dépenses totales d’un régime d’assurance — un écart large, qui reflète surtout la difficulté à isoler la part de soins réellement superflus.

Ce mécanisme n’est pas de la fraude au sens strict : il tient à la façon dont une couverture, plus elle est généreuse, réduit la perception du coût réel d’un soin pour l’assuré, et l’incite mécaniquement à consommer davantage.

Ce que ça change pour un assureur

Prises ensemble, fraude organisée et surconsommation peuvent représenter plusieurs points de marge pour un assureur santé — largement de quoi justifier un investissement dans la vérification à l’acte plutôt que dans le seul contrôle a posteriori. C’est précisément le pari de Mediconnect+ : authentifier chaque acte au moment où il a lieu, plutôt que de tenter de démêler la fraude une fois le dossier déjà réglé.

Les chiffres cités dans cet article portent sur le système français, faute de données équivalentes publiées à l’échelle africaine ; ils servent ici de référence d’ordre de grandeur plutôt que de mesure directe du marché visé par Mediconnect+.